Non è mai successo niente in trent’anni!

Pubblichiamo il commento redatto profeticamente da Marzio Marigo pochi giorni prima dell’incidente del porto di Livorno in cui hanno perso la vita due lavoratori a causa di un’esplosione all’interno di un serbatoio.I due operai stavano facendo una bonifica del deposito che era stato svuotato da migliaia di litri di acetato di etile (un composto molto infiammabile impiegato come solvente), e non hanno avuto scampo: l’esplosione li ha investiti in pieno e scaraventati a diversi metri di distanza. Le cause della tragedia restano ancora da verificare. Il procuratore di Livorno, Ettore Squillace Greco, e la sostituta Sabrina Carmazzi, hanno immediatamente nominato un perito, il professor Marco Carcassi, che per essere il più presto possibile sul luogo del disastro ha interrotto una lezione all’università di Pisa. L’ipotesi di reato sino a ieri era quella di omicidio colposo plurimo. Buona lettura.

Quante volte, da specialisti di un dato settore tecnico connesso alla sicurezza, ci siamo sentiti dire: “Non è mai successo niente in trent’anni, vuole che accada proprio ora!”

Spesso.

Molto spesso.

Semplicemente accade questo: tu, esperto di una specifica tematica, entri in uno stabilimento e ti accorgi dell’esistenza di alcune criticità che, a prima vista, potrebbero essere poste alla base di un incidente grave. Io vedo esplosioni e infortuni con macchine e attrezzature ma il discorso potrebbe essere analogo nel caso di rischio chimico, cantieri, radiazioni ottiche, ecc.

Lo fai presente e ti viene replicato che nulla è mai accaduto a memoria d’uomo in quell’azienda.

Nel corso del tempo, mentre l’affermazione “non è mai successo niente” è rimasta una costante della mia attività la risposta si è invece modificata almeno tre volte.

Agli inizi della professione ero solito ripetere il mantra ascoltato mille volte nei corsi che avevo seguito: “Se non è mai accaduto nulla, ma può accadere, prima o poi accadrà. È la legge dei grandi numeri”, che è un po’ la versione sicurezza&salute del “memento mori” in cui incappò Massimo Troisi ascoltando il monaco predicatore nello straordinario “Non ci resta che piangere” del 1984. Una risposta incomprensibile per chi l’ascolta e a volte incompresa pure da chi la pronuncia.

Nella seconda fase, un po’ più esperto, capitalizzando la poca statistica fatta all’università, mi approcciai in modo differente. Pensai: “Che diamine! Più una cosa dimostra di non accadere più questa è affidabile, con vari gradi di fiducia”. Se, per esempio, un’operazione di processo viene condotta una volta ogni due mesi per trent’anni significa che, in qualche modo, ha superato 180 test positivamente, giusto? E questo, applicando la banale statistica binomiale, implica che l’operazione abbia un’affidabilità almeno pari al 98% con un livello di fiducia del 92,5% (vedi tabella seguente).

Un risultato straordinario. Apparentemente. Che ricorda per un verso il tacchino induttivista di Bertand Russell e per un altro il mediocristan di Nassim Nicholas Taleb. La straordinarietà apparente viene quindi ridimensionata ad ingenuità. Una cosa buona per economisti e statistici, per capirci.

Ed arriviamo ai giorni nostri: sono giunto alla terza e, provvisoriamente, ultima fase. Dando per acclarato che in “trent’anni non sia mai accaduto niente” (cosa spesso non aderente alla realtà, per la verità) la domanda da porsi è, semplicemente: “Perché?”

Perché, cioè, pur essendoci, a prima vista, le condizioni termodinamiche e/o organizzative predisponenti un incidente questo non accade per un così lungo lasso di tempo?

La risposta al quesito probabilmente si trova nelle barriere occulte del sistema che, presenti ma ignorate, lo mantengono stabile.

Un paio di esempi. Interessano?

• Il pompaggio di polveri combustibili in un silos avviene attraverso spesse maniche di gomma che caricano elettrostaticamente il materiale MA, poiché il flusso in ingresso possiede una densità superiore all’UFL (limite superiore di infiammabilità), questo non si può innescare. Non è dentro al campo di infiammabilità. È sufficiente però che il processo si modifichi, che la concentrazione venga impoverita per un qualsiasi motivo ed ecco che la causa di innesco dormiente diviene attiva. Il gatto se n’è andato e i topolini organizzano il party.
• Travasi di solvente hanno luogo spesso in assenza di messa a terra ed equipotenzialità. Nella maggior parte dei casi non accade nulla perché i liquidi utilizzati, seppur infiammabili, sono “onesti” e non si caricano. Ma è sufficiente che all’acetone, liquido ben conduttivo elettrostaticamente, venga aggiunto una quantità rilevante di benzene, o un altro idrocarburo estremamente puro e fortemente resistivo, ed ecco che la barriera di sicurezza occulta scompare e l’incidente si verifica. Ha luogo un innesco elettrostaticocausato dal liquido stesso.

Potrei continuare per un bel po’ ma concludo, per rispetto del tempo di chi mi legge.

Un paio di modesti insegnamenti:

1. Il primo: chiediamoci perché le cose accadono ma, soprattutto, perché NON ACCADONO. Se pensiamo debbano aver luogo e questo non si verifica ciò significa che esistono una o più barriere occulte che DOBBIAMO individuare. Siamo noi gli specialisti e siamo noi tenuti a dare risposte in questo ambito. Non individuare le barriere occulte predisporrà l’azienda, nel medio-lungo termine, all’incidente in caso modifichi processo o mansioni.
2. Il secondo: attenzione alle modifiche. SEMPRE. SEMPRE. SEMPRE. Un processo pericoloso che funziona in condizioni di sicurezza lasciamolo lavorare ma facciamo attenzione ai cambiamenti delle condizioni al contorno. Una banale modifica può rendere inefficace una barriera occulta non nota. Con tutte le conseguenze del caso.

Ciao, alla prossima!

Marzio

ATTENZIONE: la promozione con lo sconto del 20%(“Early Booking”) per il corso ATEX che terrò a Milano il 25/05/2018 scadrà il 29/03/2018.

Come si dice? Ah, si: AFFRETTATEVI!